新生兒失血性貧血的癥狀是什么？新生兒失血性貧血怎么治療？

　　新生兒失血性貧血的原因包括產前出血、產時失血、生后失血，其具體病因及機制如下敘述。

　　一、新生兒失血性貧血的發病原因

　　1、產前出血：主要是經胎盤失血，包括胎兒-胎盤出血、胎-母輸血及雙胎間輸血。由于出血隱匿，出血量多少不等，出血速度可急可緩，因此臨床表現各不相同。

　　（1）胎兒-胎盤出血：指胎兒出血至胎盤而引起新生兒貧血，可出血至胎盤實質或出血導致胎盤后血腫，常見有以下兩種情況。

　　①臍帶繞頸：當臍帶繞頸時，因臍靜脈壁薄，收縮臍帶的壓力首先阻塞臍靜脈，然后是臍動脈，故胎兒不能得到從臍靜脈來的胎盤血，而臍動脈仍繼續將胎兒血回流至胎盤。胎兒失血嚴重者，可喪失20％的血容量。

　　②剖宮產手術后：結扎臍帶前如嬰兒位置高于胎盤，這時通過臍動脈的血繼續流向胎盤，而由于流體靜力的壓力，阻礙了血從臍靜脈繼續回流至胎兒。

　　（2）胎-母輸血

　　①臍動脈和絨毛間隙存在壓力差：臍動脈和絨毛間隙存在壓力差，胎兒水分及代謝產物可達母體，因此胎兒血亦可循此途徑，特別是絨毛有破損時，血可直接進入母血循環。有人檢查妊娠各期胎盤，發現胎盤屏障有不少小裂口，此乃繼發于血管的阻死和絨毛梗死。

　　②經腹羊膜穿刺術：經腹羊膜穿刺術已廣泛用于處理新生兒溶血病及圍生期遺傳代謝性疾病診斷，穿刺針頭可損傷胎盤引起出血。曾有報告10.8％胎-母輸血發生于診斷性羊膜穿刺后。

　　③其他損傷：外倒轉術、靜注催產素、母親妊娠高血壓綜合征等。

　　④胎盤絨毛膜血管瘤、絨毛癌等：胎兒紅細胞最早可在妊娠4～8周通過胎盤進入血液循環，也可在臨產時發生。

　　（3）胎-胎輸血（fetofetal transfutsion）：雙胎輸血是單絨毛膜雙胎妊娠的一個合并癥，其圍生期發病率及死亡率均高。發生雙胎輸血的重要條件是雙胎胎盤間具有共同的胎兒血管床。供血兒動脈血至胎盤絨毛葉，從靜脈回流入受血兒，此病的發病機制如下。.

　　①雙胎間血清蛋白濃度區別：供血兒通過血管吻合，慢性丟失蛋白至受血兒循環，因蛋白不能通過胎盤，低蛋白血癥的供血兒循環中膠體滲透壓低，水分回流至母親體內，患兒脫水和生長落后；而高蛋白血癥的受血兒其膠體滲透壓高，從母體吸收大量水分，患兒生長較快，羊水過多，并可致全身水腫。

　　②雙胎間心鈉素水平區別：受血兒心鈉素水平高于供血兒，心鈉素釋放是由于血容量增加刺激而產生的，同時可促使胎兒尿產生增加，導致羊水過多。

　　③帆狀胎盤：單絨毛膜妊娠合并帆狀胎盤者雙胎輸血多于不合并者，他們認為膜狀臍帶易受壓，血流通過臍靜脈到一個雙胎的量減少，而較多的血會通過胎盤血管吻合處流至另一胎兒，致羊水產生過多，又可反過來壓迫臍靜脈造成惡性循環。通過穿刺抽出大量羊水，不僅可緩解癥狀，也可作為直接病因治療。

　　④雙胎間胎盤功能的區別：雙胎輸血的病因是供血兒的子宮胎盤功能不全，胎盤循環周圍阻力增加，通過血管吻合促進血分流至受血兒。小的胎兒胎盤功能不全和生長障礙的反應是釋放出生長刺激物，但因本身胎盤功能不全而無法對此刺激物起反應；而另一胎兒其胎盤功能正常，通過血管吻合此生長刺激物流入，受刺激后促進生長，此過程即稱為“生長因子后果”(growth factor sequence)。多由于分娩時產科意外情況、胎盤及臍帶畸形而引起。生后失血以臍部、胃腸道和內出血多見，近年來由于醫院性診斷性取血而引起失血也有所增加。

　　2、產時失血：多由于分娩時產科意外情況、胎盤及臍帶畸形而引起。

　　（1）胎盤異常：嚴重失血常發生于前置胎盤、胎盤早期剝離或剖宮產時誤切胎盤而致失血，胎盤畸形以多葉胎盤較常見，每一葉發出一脆弱靜脈分支至胎盤，該血管易破裂出血。

　　（2）臍帶異常：正常臍帶可由于過度牽扯而突然出血。而臍帶畸形如臍帶血管瘤、迷走血管等，是臍帶達到其植入處前分出1條或多條血管，其血管壁薄，缺乏臍帶膠樣組織的保護，極易破裂；臍帶帆狀植入胎盤，血管亦在無保護情況下穿過羊膜和絨毛膜之間，出血發生率為1％～2％。

　　3、生后失血：生后失血以臍部、胃腸道和內出血多見，近年來由于醫院診斷性取血而引起失血也有所增加。

　　（1）臍部失血：

　　①斷臍時臍帶結扎不緊或臍帶殘端血管再度開放而出血。

　　②經臍帶靜脈插管進行換血，換入庫存有過多保養液的低血紅蛋白血。

　　③多次做診斷性臍靜脈取血。

　　（2）腸道失血：由新生兒出血癥、先天性腸道畸形或壞死性腸結腸炎引起。

　　（3）內出血：多由產傷引起，貧血常在生后24～72h出現，多伴有黃疸，有以下幾種情況。

　　①巨大頭顱血腫或頭皮腱膜下出血。

　　②顱內出血：如硬腦膜下及蛛網膜下腔出血，出血量大者可致貧血。窒息缺氧所引起的早產兒腦室出血，出血量可達10％～15％患兒血容量。

　　③肝、脾破裂。

　　④腎上腺出血。

　　二、新生兒失血性貧血的發病機制

　　新生兒失血可由于胎盤的異常分離（胎盤早剝）、前置胎盤、產傷造成的臍帶撕裂、胎盤內臍帶呈帆狀附著撕裂血管、剖宮產時切入前置胎盤所引起。孕婦在分娩時如果臍帶緊緊纏繞在胎兒頸部或身體，動脈血可從胎兒泵入胎盤，同時由于臍帶受阻，妨礙了血液通過臍靜脈回流到嬰兒，從而導致貧血的發生。分娩時立即夾住臍帶則可能造成嚴重的急性隱性失血（進入胎盤）。

　　在宮內的胎-母出血可造成嚴重程度不等的隱性失血。這種出血可能是急性或遷延性，也可能是慢性和反復性的。如果胎兒有對出血的代償，其血細胞比容的下降會有一段時間。急性圍生期出血會導致胎兒或新生兒休克，血細胞比容的下降需要經過數小時。對母血的Kleihauer試驗陽性可證實胎母出血；當有胎兒紅細胞進入母親血循環后，其抗酸洗脫的特性可由血涂片確定。

　　慢性胎-胎間的輸血可發生在單卵雙胎，他們共同的胎盤之間有血管相通，致宮內（在供血雙胎）隱性失血。

　　新生兒失血性貧血的臨床表現因其出血速度的不同而不同，新生兒失血性貧血的重癥患者可發生心力衰竭；出血量多時常并發休克；慢性失血多并發貧血及肝、脾腫大。

　　新生兒失血性貧血的臨床表現因其出血速度的不同而不同，也因其不同病因的不同而不同，其具體的臨床癥狀如下敘述。

　　一、新生兒失血性貧血的一般表現

　　輕度失血的新生兒出生時并無癥狀。分娩時發生的急性經胎盤失血，出生時新生兒貧血癥狀不明顯，但可引起低血容量性休克，需與蒼白窒息鑒別。新生兒失血性貧血給氧癥狀不能緩解，而蒼白窒息吸入氧后癥狀緩解。新生兒生后隨著細胞外液不斷進入血液循環以代償低血容量，24h后病兒可出現貧血，但無肝脾腫大；宮內慢性失血者，出生時即有顯著貧血，除蒼白外，其他癥狀常不明顯，甚至Hb低至40～60g/L癥狀仍較輕微，但可有肝脾腫大，嚴重的病例可發生充血性心力衰竭，病兒為小細胞低色素性貧血，網織紅細胞增高，血清鐵減少。由于出血速度不同而出現不同的臨床表現，具體如下。

　　1、急性失血：多為產時失血，生后不久蒼白，煩躁不安，呼吸淺快、不規則甚至呼吸窘迫，心動過速，脈搏細弱，出血量多時有休克癥狀，一般無肝脾腫大。

　　2、慢性失血：多為產前失血，顯著蒼白但呼吸窘迫不明顯，偶見充血性心力衰竭，多有肝脾腫大。

　　二、不同病因失血表現

　　1、產前失血：發生胎-母輸血時，偶見胎、母血型不合，孕母可出現輸血反應，如寒戰、發熱等，甚至出現急性溶血，從而導致急性腎功能衰竭。

　　2、雙胎間發生輸血：在單絨毛膜雙胎妊娠雙胎間發生輸血的發生率為4％～35％，雙胎間發生輸血的時間尚無一致看法，多認為是慢性失血過程，但也可在分娩時發生或轉為急性輸血，后者供血兒表現為急性失血性休克。慢性失血過程所致的本病，供血兒表現蒼白，血紅蛋白（Hb）可比受血兒低50g/L以上，發育遲緩，體重可比受血兒輕20％，重者可出現水腫、肝脾腫大、尿少及羊水少，貧血嚴重時可表現呼吸急促等心力衰竭癥狀，甚至死于宮內；相反，受血兒則表現為個體大，多血貌，心、肝、腎、胰及腎上腺增大，尿多，羊水多，血液紅細胞增多，黏稠度增高，高膽紅素血癥及充血性心力衰竭等；偶見受血兒的血液經動脈吻合支流向死亡的供血兒，導致低血壓、貧血，并可繼發腦部缺氧缺血性損傷。雙胎輸血可伴發無心畸形，即供血兒無心臟，2個胎兒靠受血兒1個心臟供血，發生率約占單卵雙胎妊娠的1％，也常同時伴發單臍動脈畸形及低血容量休克，若不及時治療可引起死亡。

　　雙胎輸血發生越早，預后越差，如不治療圍生期病死率幾乎是100％，孕28周前診斷及處理者，圍產兒病死率在20％～45％，明顯高于雙羊膜囊，雙絨毛膜無胎兒間輸血的雙胎兒。

　　3、頭顱血腫：又稱骨膜下血腫，常位于一側或兩側頂骨部，局部皮膚不腫、不變色。由于骨膜下出血緩慢，血腫多在生后數小時或2～3天才明顯，1周內達最大范圍，以后漸吸收縮小，血腫界限清楚，不越過骨縫，有波動感，局部皮膚顏色無改變，借此可與產瘤（先鋒頭）及帽狀腱膜下血腫相鑒別。產瘤與帽狀腱膜下血腫的范圍均可超越骨縫，產瘤出生時即發現，界限不分明，壓之柔軟且可凹，無波動感，局部皮膚可呈紅或紫色；頭顱血腫與帽狀腱膜下血腫的鑒別見下文，頭顱血腫位于枕骨部位者，需與腦膜膨出相鑒別。腦膜膨出捫之隨呼吸有起伏感，頭顱X線片可見局部顱骨有缺損，而頭顱血腫顱骨完整，偶見顱骨有線樣骨折。而巨大頭顱血腫可致失血性貧血及高膽紅素血癥，頭顱血腫吸收較慢，因大小不同可在2周至3個月左右消退，吸收時先在血腫邊緣形成隆起的骨化的硬邊，中央凹陷，呈火山口樣改變。

　　4、帽狀腱膜下血腫：生后不久即見頭皮局限性腫脹，出血可通過軟組織擴散。出血量較少時血腫范圍較局限，有的可被產瘤所掩蓋；出血量多時，腫脹范圍逐漸擴大，可累及整個頭皮，甚至波及額、眼周、枕或頸背部。血腫有波動感，常使前囟不易捫清，所覆皮膚可呈青紫色，出血嚴重時可致貧血。

　　5、肝臟破裂：可因臀位產、巨大兒、急產、復蘇時擠壓胸腹部、宮內缺氧及凝血機制障礙等所致，也有報道順產的新生兒因肝臟血管瘤、胚胎性腫瘤破裂而引起出血者。肝受傷的初期先在肝包膜下形成血腫，待出血量增多，肝包膜破裂則引起腹腔內出血。因此，早期癥狀常不明顯，多在生后48h內出現癥狀，表現為拒奶、不安、蒼白、呼吸急促、心率快、黃疸、肝臟增大，右上腹可捫及腫物；待血腫增大或破裂，則出現急性失血性休克、腹脹、移動性濁音，臍部偶呈藍色，即Cullen征。若病情急，可因失血性休克死亡，甚至在生前診斷還有一定困難。本病診斷需靠腹部超聲波檢查，或腹腔穿刺有血性液體，但穿刺無血性液體也不能排除內臟出血。治療需輸血抗休克及外科剖腹探查。

　　6、脾臟破裂：可單獨發生或與肝臟破裂同時發生，尤其是胎兒有脾腫大者，治療同肝臟破裂。

　　7、腎上腺出血：據報道發生率為1.7‰，多見于臀位巨大兒或糖尿病母所生的嬰兒，剖宮產兒未見有發生者。腎上腺出血的原因尚不明，可見于分娩損傷、缺氧或重癥感染的應激，腎上腺神經母細胞瘤破潰也可致大量出血。

　　8、腎臟損傷：臀位產時可引起腎破裂或腎蒂撕脫。生后不久就出現血尿，腹部漸膨隆，有腹水并可捫及可移動的腎腫物，出血量多時則有貧血及失血性休克等。腹部超聲波檢查可明確診斷。鑒別診斷包括腎臟腫瘤伴發出血及腎靜脈血栓形成或梗死。治療與肝破裂相同，剖腹探查若腎有廣泛出血壞死則應作腎切除術。

　　新生兒失血性貧血具體的預防措施如下敘述：

　　1、發生在產前的胎-母失血(是胎兒失血最常見類型)和胎-胎輸血，病因和機制尚不明確。進行羊膜穿刺、靜脈注射催產素時易發生，同時外倒轉及妊娠高血壓綜合征也是導致本病發生的危險因素。因此，除積極防治妊娠高血壓綜合征外，其他操作應慎重，以避免本病的發生。胎-胎輸血若能在產前確診，受血胎兒穿刺抽取過多的羊水，可緩解癥狀，并為病因治療的方法。

　　2、發生在產時和產后的失血，應提高接生技術，加強圍生期保健，防止難產和早產，生后常規補充維生素K等均為有效措施。

　　新生兒失血性貧血的檢查包括有血常規、單卵雙胎間血紅蛋白檢查、母血片紅細胞酸洗脫試驗等，其具體檢查方法如下敘述。

　　一、血常規檢查：急性失血為正細胞正色素貧血；慢性失血為小細胞低色素貧血；雙胎間輸血受血兒有紅細胞增多，血紅蛋白增高，而失血兒紅細胞，血紅蛋白顯著減少。

　　二、單卵雙胎間血紅蛋白檢查：雙胎間血紅蛋白相差>50g/L，數值低者為失血兒。

　　三、母血片紅細胞酸洗脫試驗：母血中找到胎兒紅細胞，或母血血紅蛋白F（HbF）>2％，為胎-母輸血。母血紅細胞涂片酸洗脫試驗是基于胎兒血紅蛋白在酸性緩沖液中有抗酸作用而保留在紅細胞內，母血紅蛋白則被酸洗去成為空影細胞，此法不但可以發現胎兒紅細胞，還可大約估計新生兒失血量，是目前常用的檢查方法。

　　1、母血胎兒血紅蛋白定量檢查：正常成人血中胎兒血紅蛋白定量應

　　2、甲胎蛋白(alpha fetoprotein)定量檢查：胎-母輸血者，母血中甲胎蛋白值增加。

　　四、其他：雙胎間輸血受血兒血液黏稠度增高和有高膽紅素血癥。

　　B超檢查可發現肝、脾腫大。產前B超可見雙胎同性別，單個胎盤，兩胎兒間有頭發絲樣縱隔，失血胎兒生長遲緩，可有羊水少；受血胎兒羊水多。

　　新生兒失血性貧血患者應多攝入高蛋白、低脂肪、富含維生素及含鹽量低的食物，其具體飲食注意事項如下敘述。

　　1、高蛋白低脂肪：對一般貧血病人來說，首先應考慮給予高蛋白飲食，這可以通過食用動物的瘦肉以及肝、腎等內臟獲得優質蛋白的補充。其次，應盡量控制脂肪的攝入量，因為脂肪可抑制人體的造血功能，高脂肪還可導致腹瀉、消化不良、肥胖病等疾患。

　　2、豐富的維生素：飲食結構中維生素的含量豐富，對各類疾病的患者都是適宜的。就貧血病人而言，維生素B1、B12、C和葉酸等是至關重要的。維生素B1的補充，可以通過糧食特別是粗雜糧食物獲得；維生素B12和葉酸，主要來源于動物內臟等食物；維生素C的主要來源，則是各種新鮮的蔬菜和水果。

　　3、補充微量元素：食用含鐵豐富的食物，幾乎成為貧血病人的常識。值得注意的是，適量補充微量元素銅對糾正貧血也相當重要，不過人體對銅的生理需要量甚微，通過日常飲食即可滿足。但是，如果飲食營養欠佳，而又少食甚至不食蔬菜，就會給糾正貧血帶來不利。

　　4、少食含鹽食物：貧血病人應少食含鹽食物為好，一旦出現水腫還應暫時禁鹽。

　　新生兒失血性貧血的輕、中度貧血者多無癥狀，只需補充鐵劑，而重度貧血需輸血，同時治療并發癥，其具體治療方法如下敘述。

　　一、新生兒失血性貧血的治療

　　輕、中度貧血者多無癥狀，只需補充鐵劑，每天按元素鐵2mg/kg，相當于硫酸亞鐵10mg/kg或富馬酸亞鐵（富血鐵）6mg/kg，分2～3次口服，一般療程共3個月。如病人有不安、喂養困難、心率快、呼吸急促等癥狀時，可適當少量輸血。

　　1、重度貧血治療

　　（1）輸血：嬰兒在生后24h內，靜脈血血紅蛋白

　　（2）其他急救措施：積極抗休克、抗心衰。分娩時急性胎-母大量失血所致的低血容量休克，需給氧吸入，并緊急輸血擴充血容量，糾正休克。在血未準備好前，先立即從靜脈輸生理鹽水、血漿或5％人血白蛋白10～20ml/kg，繼之輸全血20ml/kg。在情況緊急時，可直接輸O型Rh陰性血，勿須交叉配血，以爭取搶救時間。

　　2、中度貧血者治療：給以鐵劑，元素鐵2～3mg/(kg·d)，相當于2.5％硫酸亞鐵0.4～0.6ml/(kg·d)，分3次口服，療程3個月，同時加服維生素C，應在2次喂奶間服用。

　　3、其他治療：治療并發癥，有外科指征時外科止血。

　　二、新生兒失血性貧血的預后

　　取決于失血的速度和程度，如急性重癥失血，出現嚴重并發癥者易造成死亡。雙胎輸血發生越早，預后越差，如不治療，圍產兒病死率可達100％；孕28周前診斷及處理者，圍產兒病死率在20％～45％，明顯高于雙羊膜囊、雙絨毛膜無胎兒間輸血的雙胎兒。